Tomador del Seguro :

 Posición Fiscal : Ninguno Consumidor Final Responsable Inscripto Responsable No Inscripto Exento Monotributista No Alcanzado No Categorizado

 Vehículo : ( Indicar el modelo y versión . Ej. : Volkswagen Gol GL 1.6 )

 Año : Ninguno 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

 Patente :

 Uso : Ninguno Particular Comercial

 Cobertura : Ninguna Responsabilidad Civil Todo Total Todo Total Sin Destruccion Terceros Completos Terceros Completos Sin Destruccion Todo Riesgo Sin Franquicia Todo Riesgo Con Franquicia Fija de $ 500 Todo Riesgo Con Franquicia Fija de $ 1.000. Todo Riesgo Con Franquicia Fija de $ 1.500 Todo Riesgo Con Franquicia Fija de $ 2.000.

Ubicación del Vehículo : Ninguna Buenos Aires Capital Federal Catamarca Chaco Chubut Cordoba Corrientes Entre Rios Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquen Rio Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago Del Estero Tierra Del Fuego Tucuman

    Si desea cotizaciones de diferentes coberturas , indiquelo :

 Suma Asegurada : $

 Quiere que lo contactemos por teléfono , fax o e-mail :

( Complete el cuadro correspondiente )

 Numero de Teléfono (Obligatorio)

 Numero de Fax (Obligatorio)

 Cuenta de e-mail (Obligatorio)

 Numero de Celular (Optativo)